新型降糖药物治疗2型糖尿病的临床实践Guide

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大同，李舍予.BMJ慢速速提拔《SGLT2抗病毒和GLP-1复合器物胺类治疗法2改进型白血病的病理在实践中特概要》解读［J］. 里国全属针灸，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

一个单位：复旦大学华西养老院

互联著者：李舍予，所长，硕士研究生教师

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数年来，钠-协同海上运输抗原2（SGLT-2）抗病毒和胰高体温素样肽-1（GLP-1）复合器物胺类作为两种新改进型降糖药器物，被多项大样本高质量随机对照试验证实其独立于降糖起着的高血压及小肠脏保护措施起着。在此文化背景下，BMJ杂志社、该协但会特概要实施机构MAGIC确凿证据生态基金但会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与复旦大学华西养老院一同发起针对全世界2改进型白血病症状的《SGLT2抗病毒和GLP-1复合器物胺类治疗法2改进型白血病的病理在实践中特概要》（一般而言简称慢速速提拔）实施。该特概要依据BMJ慢速速提拔（BMJ Rapid-recommendation）规章和标准化化流程，以症状最主要性为特概要更进一步，召集来自全世界十余个国家激素、小肠内、全属针灸、老年针灸等病理针灸研究者和方法医学家缩编病理疑问拟定保健意图，并与该协但会顶级确凿证据合成团队获取最佳循证针灸确凿证据。该特概要的高度可视化的确凿证据和提拔展现来开展为病理在实践中里的医病协力决断获取了意味著，而这些来开展和接数病理的决断模式托意味著对要务全属药剂师的2改进型白血病保健获取务实的努力。

1、慢速速提拔对SGLT-2抗病毒和GLP-1复合器物胺类用到的建议

本慢速速提拔适用作病理药剂师接诊2改进型白血病症状时，或许前提开业SGLT-2抗病毒和GLP-1复合器物胺类的病理故事情节。在慢速速提拔里，这两种药器物的选取不再依赖于体温或半乳糖血浆准确度，而在于曲亲率半径高血压及小肠脏哮喘安全性，根据症状5年左右频发高血压、小肠脏哮喘及死亡安全性开展预期，大幅度判断药物。慢速速提拔过关斩将调，应将必需选用经本地档案验证的满足病理能够的2改进型白血病安全性预期模改进型开展曲亲率半径安全性评估（例如要务可参看China-PAR模改进型）。而当并未非常适合的安全性预期模改进型或模改进型不能用（如China-PAR模改进型计算颇为复杂，如无来开展努力很难在病房故事情节引入）时，慢速速提拔根据病理药剂师；也，实施了亦同安全性最上层。

无基本高血压哮喘及慢性大肠癌，且心小肠可怕环境因素较不算（不多于3个）

无基本高血压哮喘及慢性大肠癌，且心小肠可怕环境因素更不算（3个以上）

已病症基本高血压哮喘（还包括高血压或卒里），且无慢性大肠癌〔还包括估算小肠小球PSI亲率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或粪白抗原排出亲率≥30 mg/24 h或粪白抗原肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病症慢性大肠癌，且无高血压哮喘

同时病症高血压哮喘和慢性大肠癌

心小肠可怕环境因素还包括孩童（年龄>60岁）、男性、高危族亚裔（亚亚裔、南美亚裔和瓦伦西亚亚裔）、高血压或小肠脏哮喘家族史、正在吸烟、血脂异常、体温操纵不全然及高血压操纵不全然。其里血脂、体温和高血压操纵不全然可参看如下标准化：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂抗原胆（HDL-C）6.5%为体温操纵不全然，而高血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为高血压操纵不全然。

慢速速提拔对于无基本高血压哮喘及慢性大肠癌的2改进型白血病症状根据前提多于3个心小肠哮喘可怕环境因素开展划分：≤3个心小肠可怕环境因素的组倾向于那些具有高于心小肠安全性的2改进型白血病症状，而>3个可怕环境因素的组越来越倾向于那些心小肠安全性高于高于安全性，却低于心小肠哮喘二级公共卫生的症状。

在认定群体后，慢速速提拔分别给出5条提拔赞同：

在无基本高血压哮喘及慢性大肠癌且心小肠可怕环境因素较不算的2改进型白血病症状里，在或许前提加用SGLT-2抗病毒或GLP-1复合器物胺类时，应将与症状应有谈论其安全性和预见，但不值得注意提拔SGLT-2抗病毒或GLP-1复合器物胺类（微提拔）。

在无基本高血压哮喘及慢性大肠癌且心小肠可怕环境因素更不算的2改进型白血病症状里，应将与症状应有谈论安全性和预见，提拔或许用到SGLT-2抗病毒（微提拔），而不值得注意提拔GLP-1复合器物胺类（微提拔）。

在精神病高血压或小肠脏基本哮喘之一（而非同时病高血压哮喘或慢性大肠癌）的症状里，应将与症状应有谈论安全性和预见，提拔或许用到SGLT-2抗病毒或GLP-1复合器物胺类之一（微提拔）。

在同时精神病高血压及小肠脏基本哮喘的症状里，值得注意提拔SGLT-2抗病毒（过关斩将提拔），在与症状应有谈论安全性和预见后，也可提拔或许用到GLP-1复合器物胺类（微提拔）。

当症状需在SGLT-2抗病毒和GLP-1复合器物胺类之间得出结论选取时，或许到GLP-1复合器物胺类的安全性及预见，相当多是其给症状所造成的用到财政负担（现有要务主要医保付清范围内的GLP-1复合器物胺类多为每日1~2次皮射），越来越倾向于用到SGLT-2抗病毒，但该尽快值得注意能够在与症状应有谈论安全性和预见后得出结论（微提拔）。

“过关斩将提拔”特指插手（这里特指两种新改进型降糖药器物）所造成了的安全性和预见的差异性颇为明确，明显大力支持药物（或不药物），在大多数只能下大多数症状原则上但会选取用到（或不用到）该插手。这时，病理药剂师仅仅需直观解说药物的目的、安全性和预见以及肯定事项才可。仅仅当病理药剂师挖掘出一些比如说只能，或症状相当多提出一些有效的担忧时，意味著不建议该提拔赞同。

“微提拔”则特指插手所造成了的安全性和预见并非十分明确，其并不认为一般而言。例如有些症状对终末期小肠病慢性心脏的与世隔绝状态相当多不负责任，而对死亡的接受度反而越来越高。同时另一些症状则相反。这种差异性被叫作症状的最主要性观或偏好。这时，能够病理药剂师将药器物的安全性和预见电子邮件主观地获悉症状，使其在药剂师的特督导下信念地得出结论符合自己尽快。这一过程被叫作医病协力决断——药剂师在这一过程里除了非议症状的决断本身，务必要坦诚问症状得出结论这一决断的担忧，前提症状得出结论的决断应有信念，而非基于不应有电子邮件或比如说冲动。

SGLT-2 抗病毒和 GLP-1 复合器物胺类病理应将用切线

2、病理药剂师如何开展病理决断 当病理药剂师或许前提在2改进型白血病症状里加用SGLT-2抗病毒或GLP-1复合器物胺类里的一种时——相当多是当体温操纵不佳，或病情出现变化时（如新病症了高血压或挖掘出粪白抗原排出亲率增高或eGFR增高）——病理药剂师应将应有或许开业这两种药器物的安全性和预见。预见总体： （1）SGLT-2抗病毒对症状所造成了的预见还包括死亡、非无故性心肌梗死、小肠衰竭（能够心脏）、因心力衰竭中风和轻微高体温的安全性降低，同时意味著造成了数2 kg的体质量增高。 （2）GLP-1复合器物胺类的预见与SGLT-2抗病毒相似，但对心力衰竭中风的保护措施较微，而越来越意味著减不算非无故性卒里的安全性，体质量平原则上减不算约1.5 kg，与世隔绝质量也有一定提升。 安全性总体： （1）SGLT-2抗病毒也意味著引致生殖道受到感染安全性成倍增高，男性生殖道受到感染一般而言为炎，而在女性为炎。 病理药剂师应将应有评估用到该药器物后频发生殖道受到感染的安全性，并提前放任公共卫生措施。 例如维持每天不不算于1次的但会清洁。 如果频发无故生殖道受到感染的表现，不能忽视，应将及时到养老院就医。 （2）用到SGLT-2抗病毒的症状也有很小的随机性频发白血病结节病酸里毒。 应将肯定SGLT-2抗病毒相关的结节病或结节病酸里毒，症状体温一般而言无明显升高（随机体温<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不但会造成轻微损伤。 但应将肯定提醒症状因胃肠道哮喘出现腹泻、呕吐等不适，或能够术前禁食禁饮，则能够根据只能或许前提需暂停SGLT-2抗病毒的用到，或适当风险评估血清β羟丁酸或粪酮准确度，不能因体温不高而排除结节病的意味著性。 一旦频发血酮或粪酮升高，则根据只能放任必要的处理措施，保障症状基本的碳水化合器物营养。 但在或许到SGLT-2抗病毒相关结节病或结节病酸里毒频发安全性很低，且很不算造成轻微后果，因此对于大多数低安全性症状无需减不算SGLT-2抗病毒的用到。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2抗病毒意味著造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些症状增高截肢的安全性，但在本慢速速提拔相关的系统赞扬里并未得到证实，现有尚不足以冲击病理决断。 （4）2改进型白血病症状用到GLP-1复合器物胺类的主要担忧为频发不能耐受的轻微胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1复合器物胺类相关胃肠道不良底物将意味著通过减不算进食，进而提升症状减重和降糖的，但病理药剂师在消除症状对药物后引起进食减不算而“营养不良”的担忧同时，仍应将重视冲击症状与世隔绝质量的胃肠道不良底物将，这些不适对于部分症状意味著造成比白血病本身越来越大的痛苦。 （5）慢速速提拔里GLP-1复合器物胺类的提拔位置略低于SGLT-2抗病毒的 一个最主要原因是由于皮射所致的用到财政负担。 本慢速速提拔在平衡安全性和预见时主要是基于现有最为常用的每天注射1次的GLP-1复合器物胺类开展的。 每周1次皮射但会可相当多是在减不算2改进型白血病症状对皮射制剂的反感。 当然，这些或许在症状里存在高度异质性，具体决断时应将在应有了解症状的想法后一同得出结论决断。 （6）以往研究曾提出GLP-1复合器物胺类意味著与胰腺炎、胰腺癌、胆道哮喘和心脏滤泡细胞癌的安全性增高有关，但这些不良事件频发亲率很低，且未被高质量系统赞扬证实。 3、如何用到慢速速提拔

慢速速提拔的网址版针对病理药剂师不仅仅获取了可视化阐述来开展（visual summary），还获取了用作医病协力决断的MATCH-IT交互来开展（）。病理药剂师在有意向症状提拔SGLT-2抗病毒或GLP-1复合器物胺类时，可以通过MATCH-IT交互来开展慢速速查找特概要提拔赞同及其依据。这些来开展直观易懂，病理药剂师用到时不能像阅读传统特概要一样，能够把具体的提拔内容及症状潜在的安全性和预见烂熟于心，而后再开展病理在实践中。这些来开展相当多非常适合从事非白血病本属的全属药剂师和平常内属药剂师。

当病理药剂师在病房或病房接诊某一症状时，首先确定目标群体类群，随后定位到互换将的提拔条目。病理药剂师可以慢速速阅读针对该症状的提拔赞同，如能够开展医病协力决断可以游标下面的确凿证据档案（evidence profiles），查看用到或用到这两种药器物之一所互换将量化的安全性和预见。随后的个体化或许（individual consideration）里还包括了关键性在实践中应将（practice issue），特指出病理药剂师在用到里的具体肯定事项和用到小技巧。如希望通过该慢速速提拔开展医病协力决断，还可以大幅度游标网址上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp和平台开展特概要查找。该和平台可以查找特概要全文，其里的研究确凿证据（research evidence）来开展可以获取完整的确凿证据档案。而决断专门设计（decision aids）来开展可以努力症状越来越慢速越来越容易的理解其前提开业药器物所造成了的安全性和预见，增高医病协调效亲率，使在病房诊间或病房床旁做到白血病药物的医病协力决断视为意味著。

4、如何看来半乳糖血浆和体温操纵 该慢速速提拔和数年来多项病理在实践中特概要里所引入的“基于曲亲率半径安全性的决断模式”里，半乳糖血浆和体温风险评估造成了的努力非常极不算。在该慢速速提拔里，体温操纵不令人满意仅仅作为心小肠哮喘的可怕环境因素之一，用作划分无基本高血压哮喘及慢性大肠癌症状的曲亲率半径安全性类群。那么，半乳糖血浆和体温操纵前提就不最主要了呢？这个疑问要从两总体回答。 一总体，半乳糖血浆“达标”（或称达到个体化操纵目标）作为白血病治疗法方案选取依据的地位似乎被微化了。半乳糖血浆数年来已视为白血病管理制度里最稳固底物将体温长期操纵的最主要替代站起（surrogate outcome）。但替代站起仍然不是症状最主要的站起（patient-important outcome，PIO），仅仅当缺乏PIO时则但会借助于替代站起开展病理决断。随着大量白血病高血压拮据研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2抗病毒和GLP-1复合器物胺类较早大量PIO的确凿证据，且并并未挖掘出半乳糖血浆或其他操纵特衡量对其存在相当多是在冲击。因此，现有所引入的“基于曲亲率半径安全性”的治疗法意图在循证针灸上相比基于半乳糖血浆的决断越来越为可靠。如果从历史的眼光看来白血病的风险评估特衡量，从基本上的粪糖、空腹体温到直到现在的半乳糖血浆，其病理意义原则上具有后续。这些替代站起的最主要性本身是针灸研究根据其与PIO的关联性彰显的，而随着人类对针灸和生器物学熟识的慢慢加深，这些替代特衡量将慢慢迭代，直到PIO可以单独特督导病理决断。病理药剂师和症状应将随时预见2改进型白血病的治疗法目的是通过公共卫生败血症提升症状的与世隔绝质量，缩短症状寿命长，体温操纵本身仅仅是一种技术手段，而并非2改进型白血病的治疗法目的。 另一总体，PIO为导向的病理决断近来可以让半乳糖血浆退出历史舞台吗？答案或许是解释的。本慢速速提拔里，仅仅或许到高血压、脑血管、心力衰竭和小肠脏等替代站起，而并并未或许到白血病的神经损伤、断续损伤、白血病相关受到感染和白血病的急性败血症。这些白血病败血症的防治并非不最主要，但仍缺乏一些PIO导向的确凿证据，而在该慢速速提拔里无法体现。或许到高血压哮喘及慢性大肠癌为白血病最最主要的哮喘财政负担相关联，在根据该慢速速提拔开业或不开业SGLT-2抗病毒和GLP-1复合器物胺类后，仍需检查半乳糖血浆和体温操纵只能，并参看其他病理在实践中特概要前提开业其他降糖药器物或血糖。 5、其他药物肯定事项 慢速速提拔还解说了其他在实践中应将（practice issue）。例如，用到SGLT-2抗病毒时可或许多饮水，以避免口干和公共卫生甲醛。根据美国蔬果药品监督管理制度局（FDA）审批按规定，恩格列净不应将用作eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的症状，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应将用作eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的症状。如症状较早小肠功能衰竭或已在接受心脏则不应将继续用到SGLT-2抗病毒。GLP-1复合器物胺类应将肯定在30 ℃一般而言环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应将在25 ℃一般而言保存）。 SGLT-2抗病毒和GLP-1复合器物胺类单独用到原则上不引起低体温，但如与其他存在低体温安全性的药器物（如血糖或磺脲类）联用时意味著但会有低体温安全性。因此，在体温达标或接数达标的2改进型白血病症状里开业两种药器物之一，则应将肯定将有潜在低体温安全性药器物的剂量减不算20%~50%，或转化为相对低过关斩将度的治疗法。 6、阐述 SGLT-2抗病毒和GLP-1复合器物胺类可以有效降低2改进型白血病症状的高血压哮喘及慢性大肠癌安全性，但也存在潜在的安全性和药物财政负担。病理药剂师应将应有或许症状的实际只能及有效偏好，协力实施符合症状的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2抗病毒和GLP-1复合器物胺类治疗法2改进型白血病的病理在实践中特概要》BMJ慢速速提拔为要务全属药剂师在病理在实践中里选用这两种药器物获取参看，并可作为医病协力决断的专门设计来开展。

研究者简介

李舍予，针灸博士，复旦大学华西养老院激素激素属所长，硕士研究生教师。广元市史学和关键技术杰出代表后备人选（第十三批），复旦大学华西养老院里国循证针灸一个里心循证赞扬与慢速速特概要研究室党委书记/里国MAGIC一个里心执行负责人，里华白血病学但会肥胖与白血病学组委员长，广元市公共卫生针灸但会激素激素性哮喘防疫总但会党委书记委员长，广元市针灸但会心身针灸专委但会委员长，广元市医生协但会激素激素属医生总但会秘书，广元市医促但会心脏及甲状旁腺哮喘专委但会常务委员长，广元市医促但会白血病及激素性哮喘专委但会委员长；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文名期刊半月刊，《里国全属针灸》杂志青不算年半月刊，Diabetes Care，Diabetes等80余种里英文名期刊审稿人。主持博士生、广元市属技厅属研课题等多个属研，作为第一著者或互联著者在BMJ、Diabetes Care等境内外期刊发表论文数十篇，曾作为病理主席牵头实施该协但会白血病病理在实践中特概要。

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主编 | 张小龙